Diagnostic capillaire en ligne

Votre profil et les zones qui vous préoccupent

Vous êtes

Un homme

Une femme

Quelles zones souhaitez-vous traiter ?

Choisissez votre profil pour activer la carte

Vos zones

Zone 1

Zone 2

Zone 3

Zone 4

Zone 5

Zone 6

Zone 7

Zone 8

Zone 9

Zone 10

Zone 11

Zones sélectionnées

Aucune zone sélectionnée.

Veuillez sélectionner au moins une zone.

Votre âge

Perte de cheveux

Depuis quand perdez-vous vos cheveux ?

< 1 an

1-3 ans

3-5 ans

> 5 ans

Avez-vous déjà subi une greffe capillaire ?

Oui

Non

Quand avez-vous fait votre greffe ?

Moins de 1 an

Moins de 5 ans

Plus de 5 ans

Traitement en cours (Minoxidil, Finastéride, PRP, etc.) ?

Oui

Non

Grossesse ou allaitement en cours ?

Oui

Non

Historique capillaire

Avez-vous une maladie ou un antécédent médical à signaler ?

Oui

Non

Précisez la ou les maladies concernées :

Hypertension

Diabète

Maladie auto-immune

Anémie

Syndrome d’Ehlers-Danlos (SED)

Autre

Vous avez coché “Autre”, précisez la maladie diagnostiquée

Syndrome d’Ehlers-Danlos : précisez le type, si vous le connaissez (facultatif)

Votre cuir chevelu présente-t-il actuellement une affection ou une particularité connue ?

Oui

Non

Précisez la ou les situations concernées :

Psoriasis

Cicatrice(s)

Brûlure(s)

Dermite séborrhéique

Pellicules persistantes

Autre

Vous avez coché “Autre”, précisez la particularité de votre cuir chevelu

Êtes-vous fumeur ?

Oui

Non

Photos et informations complementaires

Veuillez joindre des photos claires des zones concernees (face, dessus, arriere) :

Jusqu'a 3 fichiers acceptes : JPG, PNG ou GIF. Taille maximum : 5 Mo par fichier.

Face

Ajouter une photo

Arrière

Ajouter une photo

Dessus

Ajouter une photo

Remarques complémentaires :

Quand souhaitez-vous effectuer la greffe de cheveux ?

Vos coordonnées

Nom :

Prénom :

Email :

Téléphone :

Date de naissance :

Protection de vos données personnelles (RGPD)

Confidentialité : vos informations et photos sont utilisées uniquement pour étudier votre demande.
Évaluation indicative : l’analyse à distance est informative et ne remplace pas une consultation médicale.
Exactitude : vous confirmez que vos informations et photos sont récentes, exactes et non retouchées.
Utilisation des photos : elles servent exclusivement à l’analyse de votre dossier et ne sont ni vendues ni utilisées à des fins publicitaires.
Conservation : les données, photos et documents transmis via ce formulaire sont conservés pendant 90 jours, puis supprimés automatiquement de ce formulaire.
Vos droits : vous pouvez demander l’accès, la rectification ou la suppression de vos données à contact@novacapillaire.fr.